“In ACT doen we toch niet aan diagnoses?” Die opmerking krijgen we regelmatig in onze cursussen. Ondanks dat ACT transdiagnostisch is, wordt er toch gesproken over bijvoorbeeld ACT bij autisme of ACT bij depressie. Er zijn hele boeken over geschreven. Dus hoe zit dat dan? Hoe kunnen we hier op een zinnige manier naar kijken? In onze cursussen en ons jubileumprogramma op 1, 2 en 3 april gaan we hier op in en hieronder kun je alvast een voorproefje krijgen van hoe wij ernaar kijken. We nemen je mee in verschillende functies van classificaties, maar eerst leggen we uit waarom we van classificaties spreken en wat we bedoelen met functies.
Een diagnose is volgens de GGZ Standaarden “Een nauwkeurige beschrijving van de symptomen, de ernst en het beloop van psychische klachten of ontwikkelingsstagnatie. Daarnaast biedt een diagnose inzicht in wat dit betekent voor de patiënt, wat zijn klinische voorgeschiedenis is en welke sociale, psychologische en biologische factoren mogelijk bijdragen aan of op een andere wijze invloed hebben (bijv. oorzakelijk of onderhoudend) op een psychische aandoening.” Een classificatie is een manier om psychische aandoeningen te ordenen en te beschrijven. Meestal bedoelen mensen classificatie als ze spreken over diagnose.
ACT is gebaseerd op de wetenschapsfilosofie van het functioneel contextualisme (FC). Daar is veel over te zeggen, maar wat in dit verband nuttig is om te weten, is dat het FC zich bezig houdt met gedrag-in-context. Menselijk gedrag wordt beïnvloed door de context waarin dat gedrag zich afspeelt. Iets dat voorafgaat aan gedrag kan dat gedrag als het ware aanzetten. Maar ook de gevolgen die het gedrag heeft kunnen ervoor zorgen dat iemand zich op een bepaalde manier gedraagt. En dan is er nog de betekenisgeving, die onderdeel is van de context. De interactie tussen gedrag en context wordt ‘functie’ genoemd. Met deze blik kunnen we kijken naar het stellen van een classificatie en ook naar het ontvangen van een classificatie. Wat zijn de functies hiervan, wat drijft mensen om dit te doen, wat betekent het voor ze? Hieronder zetten we een aantal functies op een rijtje.
Eenduidigheid: Classificaties van mentale problemen zijn in het leven geroepen zodat iedereen precies zou weten waar je het over hebt en je makkelijker met elkaar kunt communiceren. De DSM en ICD brengen in kaart welke classificaties er zijn en uit welke symptomen ze bestaan. Helaas blijkt dat er toch nog veel discussie en verwarring is over wat al die classificaties nu precies inhouden. Psychiater Remke van Staveren[1] zegt bijvoorbeeld dat psychiaters nog steeds niet weten wat schizofrenie is.
Er zijn veel mensen, die niet voldoen aan de criteria van een classificatie, maar wel veel last hebben van een aantal van de symptomen horende bij die classificatie. Er zijn vele variaties mogelijk van een classificatie, doordat er verschillende symptomen toe behoren, die je niet allemaal tegelijk hoeft te hebben.
Onderzoek sturen: Veel wetenschappelijk onderzoek naar mentale problemen is gebaseerd op classificaties. Zo wordt geprobeerd vast te stellen of een bepaalde therapievorm evidence based is. Er zijn de nodige problemen met de manier waarop dit onderzocht wordt. Die problemen hangen samen met dat bevindingen op groepsniveau niet zomaar vergeleken kunnen worden met uitkomsten op individueel niveau. Ofwel: dat een bepaalde therapievorm gemiddeld genomen voor mensen met een bepaalde classificatie werkt, zegt niet genoeg over of het gaat werken voor een bepaalde persoon met die classificatie.
Oorzaken vinden: De DSM is ontwikkeld met het medische model in het achterhoofd. Kunnen we ziekten vaststellen en die ene biologische factor vinden, die de ziekte veroorzaakt? Als dat lukt, weten we ook hoe we mensen moeten genezen. Helaas blijkt het in de mentale wereld anders te werken dan in de wereld van lichamelijke ziekten. Er zijn ontelbare factoren bedacht, die kunnen verklaren waarom iemand een bepaald cluster aan symptomen heeft en bij al die factoren horen vaak weer verschillende behandelmethodieken. Er zijn classificaties waarvan is aangetoond dat een bepaalde behandelmethodiek tot beter resultaat leidt dan andere methodieken, maar vaak wordt het Dodo Bird Verdict geveld: everybody has won, and all must have prizes. Maar zelfs als een behandelmethodiek beter werkt, weten we nog steeds niet wat dé oorzaak is. In de mentale wereld zijn er zoveel factoren die een rol kunnen spelen in het veroorzaken van symptomen en/of het verminderen van symptomen en/of het verbeteren van de kwaliteit van leven.
Weten hoe te handelen: Wat hebben we aan deze functies, als we als behandelaar met een client in de behandelkamer zitten? We kunnen een protocol uit de kast trekken, waarvan is aangetoond dat deze werkzaam is bij mensen met een bepaalde classificatie. De werkelijkheid is meestal weerbarstiger en het vraagt kennis, ervaring en meedenken van collega’s om het protocol goed aan te passen aan de specifieke persoon voor je, of een behandeling toe te passen die niet in het protocol staat. Het kan houvast geven, dat er een protocol voorhanden is, maar net zo goed onzeker maken, als je aanvoelt dat het protocol bij deze persoon niet zal gaan helpen, terwijl het wel van je verwacht wordt dat je protocollair werkt.
De persoon uit het oog verliezen: De keerzijde van werken met een classificatie kan zijn dat iemand zich ermee identificeert, alsof deze persoon alleen nog maar bestaat uit het label en niets anders meer. Hiermee kan iemand verantwoordelijkheid proberen te ontlopen of privileges vergaren. Het leven kan helemaal tot stilstand komen. Maar het kan net zo goed leiden tot stigmatisering, schaamte, en/of het versterken van een negatief zelfbeeld. Ook daardoor kan het leven onbedoeld verder vastlopen. Het kan ook omgekeerd zijn: dat de hulpverlener de persoon identificeert met de classificatie en niet meer ziet wie er achter schuilgaat. Belangrijke informatie kan over het hoofd gezien worden en de therapeutische relatie kan er onder lijden.
Toegang tot hulp: Een andere belangrijke functie van een classificatie is dat mensen daarmee behandeling kunnen krijgen, psychologisch of medicamenteus. De toegang tot verzekerde zorg, hulp en ondersteuning verloopt via een classificatie. Ook al ben je vastgelopen op veel levensgebieden, zonder classificatie is het krijgen van hulp lastig, tenzij je bereid en in staat bent om zelf te betalen.
Erkenning: Het kan voor cliënten prettig zijn als we een naam geven aan hun lijden, in de vorm van een classificatie. Het kan erkenning geven voor dat lijden en helpen bij de acceptatie van het lijden, door de persoon zelf en de omgeving van die persoon.
Nog los van de eisen van je werkomgeving kun je er als behandelaar voor kiezen om wel of niet te werken met een classificatie. Door je af te vragen welke functie het voor jou en voor je client heeft om een classificatie te stellen, kun je een goede afweging maken. Uiteindelijk is een classificatie een verzameling symptomen. Voor behandelaren zijn de symptomen niet het belangrijkste. We gunnen het onze cliënten dat die symptomen afnemen, maar we zijn op zoek naar waarvoor deze persoon hulp zoekt. Richtlijnen vertellen ons welke behandelvorm de meeste kans op succes geeft, maar behandelaren worden ook opgeleid om zelf na te denken en analyses te maken. Analyses kunnen ons helpen te begrijpen wat cliënten nodig hebben en hoe we daarin kunnen voorzien.
Een classificatie heeft vele functies, maar het is geen analyse.
[1] https://www.psychosenet.nl/schizofrenie-bestaat-niet-remke/